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A partir del 1 de marzo de 2025, CareOregon ya no podrá aceptar reconsideraciones de los proveedores para solicitudes de autorización previa (PA) denegadas a nuestros miembros de Medicaid.

• Las reconsideraciones de los proveedores incluyen las llamadas entre colegas y las solicitudes de reconsideración que se presenten después de que una autorización previa (PA) sea denegada, con el fin de intentar cambiar la decisión.
• Todavía se permiten las reconsideraciones de reclamaciones para proveedores que impugnen la denegación de una reclamación.
• Este cambio no afecta las reconsideraciones de Medicare. La información sobre el proceso de Medicare está disponible en línea en CMS.gov. Consulte la  actualización de la guía de apelaciones de Medicare C y D 2024 para obtener más información.

Por qué ocurre esto

En 2023, la Autoridad de Salud de Oregon (OHA) y su organización de revisión externa, Health Services Advisory Group (HSAG), determinaron que un proceso de reconsideración implementado por la CCO entra en conflicto con las regulaciones y afecta el derecho de los miembros a apelar.

• Cuando el miembro recibe una denegación de la autorización previa (PA) y una notificación de determinación adversa de beneficios (NOABD), tiene derecho a presentar una apelación.
  • El miembro puede designar a otra persona, incluso a un proveedor, para que actúe como su representante y presente una apelación en su nombre mediante la firma de un formulario de designación de representante (AOR).
  • ​​​​​​​Toda apelación presentada por un proveedor sin el consentimiento del miembro será desestimada. 
• La OHA aclaró que no se permiten segundas solicitudes (dentro de los 60 días), incluso si hay nueva información disponible. 
  • La nueva información se puede coordinar con el miembro o con su representante durante el proceso de apelación.
  • Los proveedores pueden presentar una nueva solicitud 60 días  después de la solicitud inicial.
• Los directores médicos de CareOregon pueden ponerse en contacto con el proveedor para discutir una determinada solicitud de autorización previa (PA) antes de tomar su decisión. Animamos a los proveedores a estar disponibles para participar de estas iniciativas.

Consejos para evitar denegaciones innecesarias de autorizaciones previas (PA)

Envíe toda la documentación correspondiente junto con su solicitud para ayudar a garantizar que las revisiones se procesen de manera precisa y oportuna.

• Incluya los análisis de laboratorio, estudios de diagnóstico por imágenes y/o notas recientes del historial médico de respaldo que hayan motivado la solicitud.
• Incluya la información correspondiente junto con la solicitud original. Esto ayudará a reducir la carga administrativa y garantizará que los servicios o artículos necesarios se aprueben rápidamente.
• Responda de manera oportuna si recibe una solicitud de CareOregon para aportar información adicional. Esto ayudará a evitar una denegación innecesaria.
  • Si se necesita más tiempo para recopilar la documentación de respaldo, el proveedor puede cancelar una solicitud de autorización previa (PA) y volver a enviarla cuando la información esté disponible. Los proveedores pueden realizar solicitudes de cancelación a través del mismo proceso empleado para presentar la autorización previa (PA).
  • Para las solicitudes de autorización previa (PA) que no sean de farmacia, CareOregon realiza tres intentos con el fin de obtener la información adicional necesaria para revisar una solicitud de PA.
  • En el caso de las solicitudes de autorización previa (PA) de farmacia, la OHA y los CMS otorgan un máximo de 72 horas en total para que las CCO tomen una decisión. Esto limita la capacidad de CareOregon para obtener información faltante una vez que se inicia una solicitud.
    • Verifique si el medicamento en cuestión tiene criterios de PA o criterios de terapia escalonada. Si el medicamento no figura en la lista de medicamentos, revise los medicamentos alternativos detallados en nuestra lista de medicamentos.
      • Los medicamentos alternativos que figuren en la lista de medicamentos se requerirán en primer lugar. Será necesario identificarlos como fallidos o proporcionar una razón médica de por qué no son apropiados.

Consejos de apelación para los miembros

• Los miembros pueden apelar tanto de forma verbal como por escrito. La información detallada sobre los derechos de apelación de los miembros se envía junto con todas las notificaciones de denegación de autorización previa (NOABD). Además, los proveedores reciben una copia de la NOABD del miembro, que incluye las instrucciones para que el miembro presente una apelación o designe a otra persona, incluso a un proveedor, como su representante.
  • Los miembros deben firmar un formulario de  designación de representante (AOR) completo para designar a un representante. Un formulario firmado permite que cualquier persona, incluso un proveedor, presente una apelación en nombre del miembro.
    • Cualquier solicitud de apelación presentada por alguien que no sea el miembro y que no cuente con un AOR será considerada inválida.
    • En ese caso, se enviará una carta de desestimación de apelación al miembro informándole que se hizo una solicitud de apelación, pero no se pudo procesar sin un AOR. Se incluirá un formulario de AOR junto con la carta de desestimación, y el miembro podrá completar el formulario y enviarlo para permitir que se procese la solicitud de apelación.
    • El formulario de AOR se puede encontrar en el sitio web de CareOregon buscando "Formulario de designación de representante".
  • Dentro de los 120 días después de presentar una apelación  confirmada, el miembro o su representante designado pueden iniciar el proceso de audiencia del juez administrativo (ALJ) para que se revise la decisión.

Si tiene preguntas sobre este cambio, comuníquese con Atención al Cliente al 503-416-4100, opción 3.

Gracias por todo lo que hace por nuestros miembros.

Operaciones y compromiso de la red de CareOregon

CareOregon notifica a nuestra red de proveedores sobre las actualizaciones importantes por medio de mensajes de correo electrónico. Para suscribirse a estas alertas por correo electrónico, envíe un correo electrónico a careoregonalerts@careoregon.org e incluya su nombre, organización afiliada y puesto.