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Este año, los CMS aprobaron una nueva norma relativa a los planes para necesidades especiales con doble elegibilidad (D-SNP) que modifica cómo se aplican los pagos de bolsillo máximos (MOOP) anuales a los servicios de la Parte A y B de Medicare Advantage de los miembros. Este cambio entra en vigencia el 1 de enero de 2023.

El gasto de bolsillo máximo (MOOP) anual es una herramienta para proteger a los registrados en un plan de salud de costos médicos desmesurados que podrían tener que afrontar a pesar de contar con una cobertura de seguro de salud. Anteriormente, los pagos de Medicaid para el MOOP de los miembros de Medicare Advantage no se contaban para la acumulación total. A partir de 2023, la nueva regla establecerá que todos los pagos hechos por Medicaid se cuenten para el MOOP del miembro.

Una vez que se cumpla el límite del MOOP para un determinado miembro, CareOregon Advantage Plus (COA) pagará el 100% en lugar del 80% actual. Dado que esto aumenta significativamente el costo de la atención luego de que un miembro alcanza su MOOP, hemos reevaluado nuestro MOOP e hicimos ajustes para 2023. Ahora, COA fijará nuestro MOOP al límite federal de $8,300.

La coordinación de beneficios de Medicaid se limita al monto permitido de Medicaid, que a menudo es inferior al monto permitido de Medicare. Una vez que se alcanza el MOOP anual de un miembro (prevemos que sea un número muy pequeño de miembros al año), todos los servicios cubiertos serán pagados por CareOregon Advantage al 100% del monto permitido de Medicare. Esto significará un pequeño aumento en el pago a los proveedores. Los servicios pagados al 100% de todos modos serán procesados por el plan secundario de Medicaid; no obstante, como los servicios fueron pagados completamente por el plan primario, no habrá un pago adicional. 

Siempre que COA procese una reclamación relativa a un miembro que ha alcanzado su MOOP anual para ese año de beneficios, lo dejaremos asentado en el aviso de pago para garantizar que los equipos de facturación estén al tanto.

Tenga en cuenta que esto no afecta los copagos de farmacia (Parte D). Los miembros continuarán pagando copagos de la Parte D hasta que se alcance el límite de cobertura límite de $7,400 (para el año de beneficios 2023).

Para más información sobre las pautas de facturación de Medicaid de la OHA, consulte la sección Facturación a Miembros del manual para proveedores de CareOregon Advantage.

Para obtener más información de CSM acerca de esta modificación,  haga clic aquí.

Para preguntas adicionales, consulte a nuestro equipo de Atención al Cliente al 800-224-4840 de lunes a viernes desde las 8 a.m. a las 5 p.m. (cerrado los feriados).