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Como parte de nuestros esfuerzos continuos para reforzar las prácticas precisas de codificación, CareOregon está revisando la política y el procedimiento actuales de codificación de reembolsos para la evaluación y manejo (E/M) en instalaciones ambulatorias del departamento de emergencias (ED). Este cambio afecta a todas las instalaciones que facturan reclamaciones del Departamento de Emergencias y se aplica a las reclamaciones recibidas a partir del 1 de abril de 2025 por parte de los siguientes planes:

• Health Share of Oregon
• Jackson Care Connect
• Columbia Pacific CCO
• CareOregon Advantage

Estas políticas se centran en las reclamaciones del departamento de emergencias de centros ambulatorios que se envían con códigos de evaluación y manejo de nivel 3 (99283, G0382), nivel 4 (99284, G0383) o nivel 5 (99285, G0384). Fueron desarrolladas utilizando nuestra experiencia a nivel nacional para abordar las inconsistencias en la precisión de la codificación y se basaron en los principios de codificación de evaluación y manejo creados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos principios requieren que las directrices de codificación de evaluación y manejo de los departamentos de emergencias de los hospitales sigan los criterios de las descripciones de los códigos CPT y se relacionen razonablemente con el uso de los recursos hospitalarios. 

Estas políticas se aplicarán a todos los centros, incluidos los centros independientes, que presenten reclamaciones del departamento de emergencias con códigos de evaluación y manejo de nivel 3, 4 o 5 para los miembros de los planes afectados, sin importar si tienen contrato para participar en nuestra red.

Como parte de la implantación de estas políticas y procedimientos, empezaremos a utilizar la herramienta Optum Emergency Department Claim (EDC) Analyzer, que determina los niveles de codificación de evaluación y manejo adecuados basándose en los datos de la reclamación del paciente. Esto incluye lo siguiente: 

• Problema que presenta el paciente
• Servicios de diagnóstico realizados durante la visita
• Cualquier condición complicada del paciente

Para obtener más información sobre la herramienta EDC Analyzer, visite EDCAnalyzer.com.

Los centros que presenten reclamaciones para códigos de evaluación y manejo de departamentos de emergencias pueden experimentar ajustes en los códigos de nivel 1, 2, 3, 4 o 5 para reflejar un código de evaluación y manejo de nivel apropiado o pueden recibir una denegación basada en la estructura de reembolso dentro de sus contratos con CareOregon. Los centros tendrán la oportunidad de presentar solicitudes de reconsideración o apelación si creen que un código de evaluación y manejo de nivel superior está justificado, de acuerdo con los términos de su contrato.

Algunos criterios con posibilidad de excluir de estas pólizas las reclamaciones de centros ambulatorios son, entre otros:

• Reclamaciones de pacientes ingresados en el departamento de emergencias o trasladados a otro centro de atención médica (centro de enfermería especializada, hospital de cuidados prolongados, etc.).
• Reclamaciones de pacientes que recibieron servicios de cuidados críticos (99291, 99292)
• Reclamaciones de pacientes menores de 2 años
• Reclamaciones con determinados códigos de diagnóstico que, cuando se tratan en el Departamento de Emergencias, suelen requerir un uso de recursos superior a la media, como un tiempo considerable de enfermería
• Reclamaciones por pacientes que fallecieron en el Departamento de Emergencias

En última instancia, el objetivo mutuo de la codificación del centro es capturar con precisión la utilización de los recursos del departamento de emergencias y alinearla con la descripción del código CPT de evaluación y manejo para una visita de paciente según las directrices de los CMS.

Si necesita más información, comuníquese con Atención al Cliente de CareOregon llamando al 503-416-4100 o al número gratuito 800-224-4840. También puede comunicarse con nosotros por correo electrónico: paymentintegrity@careoregon.org.

Gracias,
El Departamento de Integridad de Pagos

Para obtener más información, lea nuestras Políticas de codificación de evaluación y manejo de pacientes ambulatorios en el Departamento de Emergencias.